介護保険　要介護認定・要支援認定等申請却下通知書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

札幌市　　区長　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等の申請を下記の理由により却下します。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
却下理由
　	
備考
　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。