介護保険診断命令書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

札幌市　　区長　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日の介護保険認定申請に基づき要介護認定・要支援認定等を行うに当たって、医師の意見を求める必要がありますので、下記のとおり受診してください。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	

申請区分	　	

診断を行う医療機関	名称	　	
	担当医師名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	

＊	診断を受ける日時あるいは時間	　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
＊診断を受ける場所	　	
1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び札幌市　　区　　課の両方に、必ず連絡してください。
3　この診断を受けないときは、介護保険法第　　条の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定の申請が却下されることがあります。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。