介護保険住所地特例	適用
変更
終了	届	
　　年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市　　　　区長
　次のとおり届け出ます。
届出者氏名	　	被保険者との続柄	　	
届出者住所	　	連絡先	　	

適用・変更・終了年月日	年　月　日	

被保険者	被保険者番号											国保番号								
	フリガナ	　	個　人　番　号	
	氏名	　													
	住所	　	生年月日	　　年　　月　　日	
			性別	男・女	世帯主との
続     柄		
	※　世帯主でない場合、以下も記入してください。	
	フリガナ		個　人　番　号	
	世帯主氏名														
	生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	

異動前情報	従前の住所	　	
	※　異動前住所が施設の場合、以下も記入してください。	
	施設	名称	　	
		退所年月日	　	

異動後情報	現住所	　	
	※　異動後住所が施設の場合、以下も記入してください。	
	施設	名称	　	
		退所年月日	　	
※　変更届の場合は、変更後の施設名について記入してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。