介護保険　給付額減額免除申請書

　(宛先)札幌市　　区長
　次のとおり、給付額減額免除を受けたいので、理由を証する書類を添えて申請します。

　	申請年月日	年　　月　　日　	
申請者氏名	　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

被保険者番号											個人番号													
フリガナ	　	生年月日	年　月　日　	性別	　	
氏名	　					
住所	〒

電話番号　　　　　　　　	
申請の理由	1　災害　　　　2　重大な障害又は長期入院　　　　　3　その他	
	　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。