(表)
介護保険高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請対象年度	年度　　　	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ	(保険者等記入欄)	支給申請書整理番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　　　月　　　　日　生　	性別	　	個 人 番 号		
氏名	　					計算期間の始期及び終期	　　　　年　　　月　～　　　　　年　　　月	
医療保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	　	　	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
札幌市介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
支給方法	口座管理番号	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ	　	振込先口座管理番号	
1　窓口払い
2　口座振込				　	　	　	　		　	　	　	1　普通預金
2　当座預金
9　その他	　	　	　	　	　	　	　	口座名義人	　		
	1																					　	
保険者加入歴	　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	　	
	1	　	年　　　　　月　　　　　日から
年　　　　　月　　　　　日まで	　			
	2	　	年　　　　　月　　　　　日から
年　　　　　月　　　　　日まで	　			
	3	　	年　　　　　月　　　　　日から
年　　　　　月　　　　　日まで	　			

　　〒　　　―
　　　　　　　　　　　　　　　　　(宛先)札幌市　　区長

	　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　郵便番号
　　　　　住所
　　　　　申請者
　　　　　氏名
　　　　　電話番号	

　	　	枚中	　	枚目	

(裏)
記入上の注意事項

高額医療合算介護(介護予防)サービス費支給申請について
1　医療保険の自己負担額と介護保険の自己負担額を合計した結果、一定の限度額を超えた場合に、その超えた額が高額医療合算介護(介護予防)サービス費として支給されます。
2　医療資格情報欄については、申請対象年度末日(記載年の7月末日)に加入する医療保険の資格情報を記載してください。
3　2名を超える対象者を記載する等の場合は、複数枚にわたることが分かるよう、右下の頁欄に全体の枚数と何枚目かを記載してください。
4　介護保険被保険者証が交付されていない介護保険被保険者については、介護保険情報(保険者番号、被保険者番号、保険者の名称、加入期間)の記載は不要です。
5　介護保険で給付制限を受けており、自己負担が3割となっている方については、その給付制限期間中は自己負担額が零として計算されることとなり、高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた様式を用いることができる。