介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)
フリガナ	　	申請年月日	年　　月　　日	
被保険者氏名	　			
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日　	性別	男・女	
被保険者住所	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒　　　―　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
入所する居室の種類	1　ユニット型個室　2　ユニット型準個室　3　従来型個室　4　多床室	
入所年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　　	
申請区分	　	
　(宛先)札幌市区長

　　上記のとおり食費・居住費に係る特定負担限度額認定の申請をします。
　　また、この申請に関して保険者が必要とするときは、保険者が私と私の属する世帯の世帯主及び世帯員の所得状況等について調査することに同意します。
　　本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　代筆者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　代筆者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

札幌市記入欄
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。