介護保険利用者負担額減額・免除申請書
フリガナ	　	申請年月日	年　　月　　日	
被保険者氏名	　			
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	　年　　月　　日	性別	男　・　女	
被保険者住所	〒　　―　　　　　　　電話番号　　(　　)	
利用者負担額減免申請理由	　	
　　(宛先)札幌市　　区長
　上記のとおり利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　また、この申請に関して保険者が必要とするときは、保険者が私と私の属する世帯の世帯主及び世帯員の所得状況等について調査することに同意します。

　　　本人氏名　　　　　　　　　　　	
札幌市記入欄
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。