＜表面＞	＜裏面＞	

　	　	　	
　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　		注意事項

一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。

二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院又は入院時の食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。

三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内にこの証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として拘禁刑の処分を受けます。	
交付年月日　　　　　年　　　月　　　日			
　	被保険者	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		住所	　				
		フリガナ	　				
		氏名	　				
		生年月日	　	男・女				
	適用年月日	年　　　月　　　日から				
	有効期限	年　　　月　　　日まで				
	減額・免除認定事項	給付率				
	保険者番号並びに保険者名称及び印	　				
		　	　	　	　	　	　	　	　				
		　札幌市
　電話番号　　　　　　　　　印				
　			
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。