指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・
　　　指定地域　密着型介護予防サービス事業者・指定介護予防支援
　　　事業者指定更新申請却下通知書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印　

　　指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者･　指定地域密着型介護
　予防サービス事業者･指定介護予防支援事業者の指定の更新の申請について､次の理
　由により却下しましたので通知します。

　１　事業所等名（サービス種類）

　２　却下理由

　備考

　　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文　について

　　　記載すること。

　　２　この様式により難いときは､この様式に準じた別の様式を使用することができ
　　　る。