指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・

　　指定地域密着型介護予防サービス事業者・指定介護予防支援

　　事業者指定申請却下通知書

第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　

　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印　　

　　指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定地域密着型介護予防
　サービス事業者・指定介護予防支援事業者の指定の申請について、次の理由により却下
　しましたので通知します。
　

　１　事業所等名（サービス種類）

　２　却下理由

　備考
　　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について
　　　記載すること。
　　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができ
　　　る。