印

　　　指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・
　　　指定地域密着型介護予防サービス事業者・指定介護予防支援事業者
　　　指定更新通知書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　　

　　指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定地域密着型介護
　 予防サービス事業者・指定介護予防支援事業者の指定の更新の申請について､次のと
　 おり指定の更新をすることと決定しましたので通知します。

サービスの種類		
　事業所等名称		
　事業所等所在地		
　事 業 所 番 号		
　指定更新年月日		
　有効期間満了日		

　備考　この様式により難いときは､この様式に準じた別の様式を使用することができ
　　　 る。