指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・

　　　 指定地域密着型介護予防サービス事業者・指定介護予防支援事業者指定通知書

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　印　

　　 指定地域密着型サービス事業者・指定居宅介護支援事業者・指定地域密着型介護

　 予防サービス事業者・指定介護予防支援事業者の指定の申請について、次のとおり

　 指定しましたので通知します。

サービスの種類		
　事業所等名称		
事業所等所在地		
　事業所番号		
　指定年月日		
有効期間満了日		

　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができ

　　　 る。