印

　　　　　　　　　　　　指定（許可）取消・効力停止通知書

第　　　　　号　　　　
年　　月　　日　　　　

　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　　　

　　介護保険法第77条第１項（第78条の10・第84条第１項・第92条第１項・第104条第１項・第114条の６第１項・第115条の９第１項・第115条の19・第115条の29）の規定により、次のとおり指定（許可）を取り消し（指定（許可）の効力を停止し）ましたので通知します。

　サービスの種類		
　事業所等名称		
　事業所等所在地		
　事 業 所 番 号		
　取消(効力の停止)
年　月　日		

効力を停止した期間
及びその内容		
　　理　　　由		
　 備考
　　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について
　　　記載すること。
　　２　この様式により難いときは､この様式に準じた別の様式を使用することができ
　　　る。