指定居宅サービス事業者・介護保険施設・
　　　　 指定介護予防サービス事業者指定（許可）申請却下通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　 様

札幌市長　 　　　　　　　　印　

　　指定居宅サービス事業者・介護保険施設・指定介護予防サービス事業者の指定
　（許可）の申請について、次の理由により却下しましたので通知します。
　

　１　事業所等名（サービス種類）

　２　却下理由

　備考
　　１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について
　　　記載すること。
　　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができ
　　　る。