受付番号		

　　　　　　　　　　介護保険法第115条の32第3項の規定に基づく
　　　　　　　　　　　業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)

年　　月　　日　　　　　　　　

　　　(宛先)札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　　名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	　　　事業者(法人)番号																		
　　　　　　　　　　　　変　　更　　が　　あ　　っ　　た　　事　　項	

1　法人の種別及び名称(フリガナ)
2　主たる事務所の所在地、電話及びFAX番号
3　代表者氏名(フリガナ)及び生年月日
4　代表者の住所及び職名
5　事業所名称等及び所在地
6　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日
7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
8　業務執行の状況の監査の方法の概要

	

　　　　　　　　　　　　　　変　　更　　の　　内　　容	
(変更前)	
(変更後)	

　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。