受付番号		

　　　　　　　　介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)
　　　　　　　　の規定に基づく業務管理体制に係る届出書

年　　月　　日　　　　　　

　　　(宛先)札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者　　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	　　　事業者(法人)番号																		
1　　届出の内容	
	(1)法第115条の32第2項関係(整備)	
	(2)法第115条の32第4項関係(区分の変更)	
　　　２　　　事　　　業　　　者	　フ　リ　ガ　ナ
　名　　　　称		
			
	　住　　所
(主たる事務所
　の所在地)	(郵便番号　　　－　　　　)
　　　　　都道　　　　　郡　市
　　　　　府県　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	　連　　絡　　先	　電話番号		　FAX番号		
	　法人の種別		
	代表者の職名･
氏名･生年月日	職　名		フリガナ		生年

月日	年　　月　　日	
				　氏　　名				
	代表者の住所	(郵便番号　　　－　　　　)
　　　　　都道　　　　　郡　　市
　　　　　府県　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等
　及び所在地
	　事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関コード)	　所　在　地	

計　　か所				
４　介護保険法施
　行規則第140条
　の40第1項第2号
　から第4号までに
　基づく届出事項
	第2号	　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	　生年月日	
				
	第3号	　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	　業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
	事業者(法人)番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
	区分変更日	　　　年　　月　　日	

　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。