介護保険料　　督促状

　　　　　　年　　月　　日現在、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっております。
　　納付についてご確認の上、下記の指定納付期限までにお手持ちの納付書で金融機関又は区役所で納付してください。
　　なお、本状到達前に既に納付されている場合は、行き違いとなりますので了承ください。

【未納保険料】

　　○　このまま未納を続けた場合

　　　　この督促状の指定納付期限までに納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることがあります。
　　　　また、介護サービスを利用する際に、支払方法の変更(償還払化)や給付額減額(6割又は7割給付)などの措置を受けることがあります。

　　○　延滞金について

　　　　納期限後に保険料を納付する場合においては、納入通知書に記載された計算方法により算出した延滞金が加算されます。	
　	賦課区	調定
年度	賦課
年度	科目	被保険者番号	　		
	　	　	　	　	　			
　		
　	期別	未納保険料額(円)	納期限	　		
	　	　	　			
　		
　	指定納付期限	　	　		

年　　月　　日　　

札幌市　　区長　　印　　　
		
　備考
　　1　この処分に係る北海道介護保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。