第二種事業に係る計画段階環境配慮（環境影響評価）実施通知書

                                                  年　　月　　日     
　　（宛先）札幌市長
                                      住所
                              事業者
                                      氏名
                                        法人にあっては、主たる事務所の
                                        所在地、名称及び代表者の氏名
                                      電話番号

札幌市環境影響評価条例第６条の１３第１項（第７条第５項）の規定により、次のとおり通知します。
第二種事業の名称		
第二種事業の種類及び規模		
通知に係る事項	□　計画段階環境配慮
□　環境影響評価	
連絡先	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
注　該当する□にレを記入してください。
備考　通知をする者が都市計画決定権者であるときその他この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。