受領書
年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市長

返還を受けた者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　　)　　　　　　　　

下記のとおり広告物等(又は現金)の返還を受けました。
	
返還を受けた日時	年　　　　月　　　　日	
返還を受けた場所	　	
返還を受けた広告物等	整理番号	　	
	名称又は種類	　	
	数量	　	
(返還を受けた金額)	円　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。