屋外広告物変更届
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市長

設置者(管理者)　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　

　札幌市屋外広告物条例施行規則第20条の規定により下記のとおり届け出ます。	
表示又は設置場所	　	
種類	　	数量	　	
許可年月日及び番号	　	許可期間	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	
変更しようとする事項	　	
届出済証印	　

	受付	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。