屋外広告物管理者設置届
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市長
届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　
　札幌市屋外広告物条例施行規則第18条の規定により下記のとおり届け出ます。	
管理者	住所	　	
	氏名	　	
	資格名称	　　　　　　　　　　(講習会修了証番号　　　　　　)　	
	資格ある従業員の氏名(法人の場合)	　	　	
許可の内容	広告物の種類	1基当たりの表示面積	表示内容	
	　

	　	　	
	表示又は設置場所	　	
	許可年月日・番号	　　　　年　　月　　日　　　第　　　　号	
	許可期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
届出済証印	　	受付	　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。