屋外広告物許可申請手数料減免申請書
年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
設置者　住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
氏名（名称、代表者）　　　　　　　　　　
電話　（　　　）　　　　　　　　　　　　
　札幌市屋外広告物条例第１２条第２項の規定に基づき下記のとおり屋外広告物許可申請手数料の減額（免除）を申請します。	
　	広告物の種類	　

	目的別区分	・自家用広告物
・案内誘導広告物
・その他	　	
	表示又は設置
（移動するものはその範囲）	　		
	表示内容	　		
	表示又は設置の期間	　		
				
	手数料	　		
	減額（免除）する額	　		
	減免申請理由	　		
注　屋外広告物許可申請書（様式１）又は屋外広告物変更許可申請書（様式２）に添付して申請してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。