屋外広告物変更許可申請書
年　　月　　日　
　　(宛先)札幌市長
設置者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称、代表者)　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　　　　　　　　　
　札幌市屋外広告物条例第4条第1項の規定により下記のとおり申請します。	
変更事項	・移転(同じ敷地内での移動を含む。)
・意匠又は表示面積の変更
・その他(内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
変更前	表示又は設置場所(移動するものはその範囲)　　	　	広告物の用途別区分	・自家用広告物
・案内誘導広告物
・その他	
変更後		　		・自家用広告物
・案内誘導広告物
・その他	
変更する広告物の種類	　	数量	　	
　	照明	縦	横	面数	面積	高さ等	
変更前	表示面積等	
有・無
	m	m	面	m2	m	
変更後		
有・無
	m	m	面	m2	m	
既許可期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	既許可番号	　	
工事施工者住所氏名	　	屋外広告業登録番号	　	
広告意匠設計者住所氏名	　	屋外広告業登録番号	　	
許　可　第　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった屋外広告物は、下記のとおり許可いたします。
記
1　許可の期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
2　許可の条件
札幌市長　　　　　　　　印　	
　備考
　　1　許可をするときにこの処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。