(表)
自転車等引取申出・受領書
年　　月　　日　　
　
　　(宛先)　札幌市長
　
申出者　　　	住所
氏名
電話番号
所有者との関係	
　
　下記の自転車等の引取りを申し出ます。
　
整理番号
　	(自転車等引取通知書をお持ちの方は記入してください。)
	
所有者	(申出者が所有者本人でない場合に記入してください。)
住所
氏名
電話番号	
自転車等	　
車種
　	自転車、原動機付自転車	
	　
特徴
　	裏面のとおり(自転車等引取通知書をお持ちの方は記入不要です。)	
　
　
　上記自転車等を確かに受け取りました。
　
　
年　　月　　日　
　
　
氏名　　　　　　　　　　

(裏)
駐車した場所	　	
駐車した日	年　　　月　　　日	撤去された日	年　　　月　　　日	
　
車種	自転車	原動機付自転車	
自転車等の特徴	　
種類
　	実用車、婦人車、スポーツ車、子供車、ミニサイクル、その他(　　　　)　　　　　	車名(　　　　　　　　　　)	
	色	　	　	
	荷かご	有(前、後、横、前後)、無	有(前、後、横、前後)、無	
	防犯登録等番号	防犯登録番号(　　　　　　)
車体番号(　　　　　　　　)	標識番号(　　　　　　　　)	
	メーカー	　	　	
	ギア等	ギア(有(　　)段、無)	クラッチ(有、無)	
	かぎの種類	押込み(前、後)、
チェーン、無	エンジンのみ、チェーン、無	
	住所・氏名の表示	有(　　　　　　　　　)、無	有(　　　　　　　　　)、無	
	　
その他
　	(上記以外の特徴、学校名のステッカー等)	
　
※処理欄	身元確認区分	運転免許証、健康保険証、身分証明書、学生証、
その他(　　　　　　　)証明番号等(　　　　　　　)	
	所有確認区分	自転車等のかぎ、引取通知書、防犯登録カード、
その他(　　　　　　　)	
	費用	　　　　　　　　　　　円	
	撤去年月日	年　　月　　日	整理番号	　	
	返還年月日	年　　月　　日	返還担当者	　	
　　注１　太線の中は、自転車等引取通知書をお持ちでない方のみ記入してください。
　　　２　※印のある欄は、記入しないでください。