第　　　号　　
年　月　日　　

様
札幌市長　　　　　　　　印　　
消費者訴訟費用資金返還債務減額・免除決定通知書
　　　年　月　日付けで申請のあった返還債務の減額・免除については、下記により減額・免除することに決定したので通知します。
記
1　貸付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　減額・免除額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
3　返還額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　返還期限　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。