消費者訴訟費用資金返還債務減額・免除申請書
年　月　日　　
(あて先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　札幌市消費生活条例第39条第3項の規定により返還債務の減額・免除を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
1　借受額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　返還期限　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
3　減額・免除申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
4　理由

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。