第　　　号　　
年　月　日　　
様
札幌市長　　　　　　　　印　　
消費者訴訟費用資金返還期限延長・分割返還承認通知書
　　　年　月　日付けで申請のあった訴訟費用資金の返還期限延長・分割返還については、下記のとおり承認したので通知します。
記
1　貸付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　返還期限の延長・分割返還による返還期限
返還期限	金額	
年　月　日	　	
年　月　日	　	
年　月　日	　	
年　月　日	　	
注1　返還期限までに納入通知書により札幌市指定金融機関又は札幌市指定代理金融機関へ払い込みください。
　2　返還期限までに返還しないときは、返還期限の翌日から返還の日までの日数に応じ、年10.75パーセントの割合で計算して得た違約金を支払っていただくことになります。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。