消費者訴訟費用資金返還期限延長・分割返還申請書
年　月　日　　
(あて先)札幌市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　年　月　日付けで交付を受けた訴訟費用資金の返還期限の延長・分割返還をしたいので、下記のとおり申請します。
記
1　借受額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
2　返還期限　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
3　訴訟の終了年月日　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
4　返還期限の延長・分割返還による返還期限
返還期限	金額	
年　月　日	　	
年　月　日	　	
年　月　日	　	
年　月　日	　	
5　理由

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。