消費者訴訟費用資金借用証書
借用金額	金円	利率	無利子	
返還期限	訴訟の終了日から起算して6月を経過した日	
　上記のとおり正に借用し、金　　　　円を受領いたしました。ついては、札幌市消費生活条例及び札幌市消費生活条例施行規則の条項並びに　　年　　月　　日付けの貸付決定通知に付された条件を固く守り、相違なく返済いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
借受者　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
連帯保証人　　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　(あて先)札幌市長

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。