第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
消費者訴訟費用資金貸付決定通知書
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった訴訟費用資金の貸付けについては、下記のとおり貸し付けることに決定したので通知します。
　なお、貸付けを受ける場合は、この通知を受けた日から14日以内に消費者訴訟費用資金借用証書を提出してください。
記
1　貸付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

2　貸付決定額の内訳
(1)　裁判手続費用　　　　　　　　　　　　　　円
(2)　弁護士費用　　　　　　　　　　　　　　　円
(3)　その他訴訟に要する費用　　　　　　　　　円

3　貸付けの条件

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。