(表面)
被害概要調書

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
被害の概要
・被害を受けた日時及び場所
・被害の経過、被害の程度、被害額及びその内訳その他被害の状況等(応訴の場合は、訴訟に至った経緯を加えること。)	
　	
(裏面)
同一又は同種の原因による被害を受けた消費者※	
氏名	住所	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
注　※印の欄は、応訴の場合は記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。