一般廃棄物	収集運搬業
処分業	
許可証再交付申請書

年　　月　　日　

　(宛先)札幌市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
電話　　　　(　　)　　　　　　
担当者　　　　　　 　　　　　　
E-mail　　 　　　　　　　　　　
	
　第　　号で許可を受けた一般廃棄物	収集運搬業
処分業	の許可証を紛失(損傷)したので	
、札幌市廃棄物の減量及び処理に関する条例施行規則第26条の規定により、次のとおり再交付を申請します。	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
事業の範囲	　	
紛失(損傷)の理由	　	
　損傷した場合は、許可証を添付してください。	
※備考

	※受付欄	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。	

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。