第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　(受託部長名)　様
(委託部長名)　　
工事(業務)施行委託書
　下記工事(業務)の施行を委託します。
記
1　工事(業務)名
2　工事(業務)の概要(施行場所)
3　予定工期(履行期間)
4　事業費
5　支出科目
款	項	目	節	　	
　	　	　	　		
大事業	　	　	　	
　				
　			
中事業	小事業		　	
　	　			
　			
6　予算経理の委託
 　　　　部に委託する(委託しない)
7　その他
　
備考　この様式により難い場合は、この様式に準じた別の様式を使用することができる。