(決裁欄)	　　　　　　　検査報告書
年　　月　　日　
検査員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
立会員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
工事主任　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　		
　次のとおり検査しましたので、報告いたします。	
工事番号及び名称	第　　　　号	
しゅん功金額	円　	
工事予算額
(設計額)	円　	
	円　	
着手年月日	年　　　　月　　　　日　　	
しゅん功年月日	年　　　　月　　　　日　　	
検査年月日	年　　　　月　　　　日　　	
検査の結果	　	
備考	　	
備考　臨時検査又は手直検査に係る検査報告書は、この様式に準じて作成する。