措置必要事項報告書	
(決裁欄)	
工事(業務)番号及び名称	　	
請負代金額(委託金額)	円　	
契約年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
工期(履行期間)	着手	年　　月　　日　	
	しゅん功(完了)予定	年　　月　　日　	
請負人(受託者)住所氏名	　	
報告事項	工(業)種	施行状況及び理由	今後の見通し	
	　	　	(1)　設計変更に係る経費（(2)の経費を除く。）
(変更予定額　千円増・減)
(2)　リサイクル等に係る経費
(変更予定額　千円増・減)
(3)　工期(履行期間)変更
　　　変更予定日数
　　　　　日間延長・短縮
(4)　その他の契約変更
(5)　違約金徴収の上、工期(履行期間)延長
　　　延長予定日数
　　　　　　　　　　日間
(6)　指名停止
(7)　その他(　　　　　　)	
必要な措置手続	(1)　設計変更予定額が請負代金額(委託金額)の　％以内かつ　万円未満なので、事前着手いたしたい。
(2)　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律に基づき特定建設資材の分別解体等及び特定建設資材廃棄物の再資源化等を処理するため、事前着手いたしたい。
(3)　設計変更の内容が急施を要するので、事前着手いたしたい。
(4)　設計変更、工期（履行期間）変更その他契約変更につき、契約担当部へ別途依頼いたしたい。
(5)　指名停止等の措置を、契約担当部に依頼いたしたい。	
　上記のとおり報告いたします。
　　　　　年　　月　　日
工事(業務)主任　　　　　　　　
職・氏名