ゆう　　そう　　かし　　だし　　とう　　ろく　　もうし　　こみ　　しょ
　　　　　　　　　　　　　　　郵　送　貸　出　登　録　申　込　書

　※　太枠内を記入してください。

　　　　　　年　　　　月　　　　日
ふりがな		整理番号	
氏　名		生年月日	年　　　月　　　日	
郵便番号	－	電話番号	（　　　　　）	
住　所	札幌市　　　　　　区	

※　申込者が満１８歳未満の方である場合は、保護者名を記入してください。
保護者名		

○　障害等の状況（身体障害者手帳等をお持ちの方のみ記入してください。）
手帳の種類		手帳交付年月日	年　　　月　　　日	
手帳番号		障　害　名		
障害の級別				

○　来館できない理由（具体的に記入してください。）

　　（宛先）札幌市　　図書館長　　　　　　電子書籍の利用希望　：　　有　・　無

※　代理人が申請する場合は、次の項目を記入してください。
代理人氏名		本人との関係		
		電話番号	（　　　）	
住　　　　所		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。