第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　契約管理課長　様
物品(分任)検査員　　　　　所属、職、氏名　　　　　　　　　　　　　
　
納入期限遅延報告書
　下記の納入物品は、検査の結果、納入期限に遅延したので、報告します。
記	
　	契約者の住所及び氏名	　	　	
	物件名	　	契約金額	　		
	納入期限	　	物品納入年月日	　		
	検査年月日	　	遅延日数	日