課長	年　　月　　日　
物品(分任)検査員所属、職、氏名　　　　	
　
不合格品報告書
　下記の納入物品は、検査の結果不合格と認められるので、次のとおり報告します。
記	
　	契約者の住所及び氏名	　	　	
	品名、数量及び規格	　		
	納入年月日	　	検査年月日	　		
	違約事項	　		
	処理方法