液体燃料を使用する設備・器具	取付
点検整備	業届出書	

年　　月　　日　
　　(あて先)札幌市消防長
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
事業所	所在地	　	
	名称	電話　　　番　	
	責任者	　	
取り扱う設備・
器具の種類　　	　	
	　	
	　	
熟練者の概要　
点検整備を行う	氏名	修了講習等名称	取得年月日及び番号	
				
	　	　	年　　月　　日　第　　　　　号　	
	　	　	年　　月　　日　第　　　　　号　	
	　	　	年　　月　　日　第　　　　　号　	
	　	　	年　　月　　日　第　　　　　号　	
				
事業開始年月日	年　　　　月　　　　日　　　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	　	
　備考
　　1　記載内容に変更が生じたときは、速やかに届け出ること。
　　2　※欄は記入しないこと。