電気設備等点検・試験結果記録票
年　　月　　日実施　　
実施者氏名　　　　　　　　　　　
電気設備等の種類　　　　　　　　　　　
項目	結果記録	処理	
点検	　

	　	
試験	　

	　	
　(注意)　1　点検の場合には、設備及びその付属部分の補修箇所及び補修内容、燃料油の状況等を記入し、変電設備にあっては、供給電路又は負荷についても記入すること。
　　　　　2　試験の場合には、絶縁抵抗、絶縁耐力、接地抵抗、継電器、遮断器、絶縁油処理、始動装置、調速器、電圧変動率、冷却装置等の試験結果を記入すること。
　　　　　3　「処理」の欄には、処理の方法、内容、補修完了年月日等を記入すること。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。