子ども医療費助成受給資格登録申請却下通知書

　　年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

札幌市　　　　区長　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のありました　　　　　　　　　さんに関する子ども医療費助成受給資格登録につきましては、下記の理由により該当しませんのでお知らせします。

記

理由	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。