子ども医療費助成受給者台帳
対区	　	受給者番号	　	　	対区	　	受給者番号	　	　	認定区	　	　	
フリガナ	　	　	フリガナ	　	　	
受給者氏名	　	通称名	　	
性別	　	生年月日	　	電話番号	　	住民コード	　	住登外理由	　	
〒	　	住所	　	世帯番号	　	
　	方書	　	　	
対区1取得日	　	取得区分	　	　	証交付日	　	　	
対区2取得日	　	取得区分	　	　	証交付日	　	　	
前対区	　	前受給者番号	　	前資格期間	　	～	　	前喪失区分	　	　	
資格喪失区分	　	　	喪失日	　	処理区分	　	　	届出日	　	
証回収区分	　	　	回収日	　	住民喪区	　	　	住喪日	　	
再交付理由	　	　	再交付日	　	区分	　	　	市民日	　	
保険者番号	　	名称	　	
被保険者記号	　	番号	　	国保員番	　	続柄区分	　	
被保険者氏名	　	被保険者住民コード	　	課非区分	　	
被保険者　〒	　	住所	　	
　	方書	　	
連絡先　　〒	　	住所	　	
　	方書