子ども医療費助成金返還命令書
　　年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　　
　下記の理由により、先に支給した子ども医療費助成金の一部(全部)を別添納入通知書により返還してください。
記
対象者	受給者証番号	　	氏名	　	
	住所	　	
理由	　	
返還金額	　	子ども医療費助成金	
	　　　　　　年　　　　月分　　　　　　　　　　　円	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。