子ども医療費助成受給資格登録申請書
　(宛先)札幌市　　　　区長
住所　札幌市　　　区　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　－　　　　　　)　
　　　　　年　　月　　日下記のとおり申請します。
※受給者番号	　	　	　	　	－	　	　	　	　	　	
①(フリガナ)
氏名
被保険者等との関係	　	　	　	　当該医療費の助成に当たり、私及び私の世帯員の所得、市民税の課税・非課税などの状況について、調査されることに異議ありません。	

被扶養者　　　　　		
②生年月日	年　　　月　　　日	※事由	
③住所	　	　新規
□出生による資格取得
□他の市(区)町村からの転入
□医療保険加入者資格の取得
□その他(　　　　　　　　　)

上記の事由発生年月日
(　　　年　　　月　　　日)	
④主たる生計維持者の氏名及び住所	(氏名)　　　　　(対象者との続柄)		
	(住所)		
⑤医療保険の加入状況	(被保険者、組合員又は世帯主の氏名)	※　所得要件等	□該当　□非該当	
		　扶養人数　　　人(老人　　人)
　所得額　　　　　　　　　　円	
	(被保険者、組合員又は世帯主の住所)		
		　	
	(被保険者証又は組合員証の記号番号)
　記号　　　　　　　　　　　　　　
　番号		
	(保険者の名称)		
	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	(保険者の所在地)		

※資格取得年月日	　	※
　上記のとおり処理してよろしいか。
年　　月　　日	(決裁欄)	
年　月　日				
注　※印欄は、記入しないでください。			
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。