公衆浴場営業廃止届
　
　
年　　月　　日　
　
　(あて先)札幌市保健所長
　
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　
　
　営業の全部(一部)を廃止したので、届け出ます。
　
記
　
1　営業施設の名称及び所在地
　
2　営業許可年月日及び許可番号
　
3　廃止年月日
　
4　廃止の理由
　
5　一部廃止の場合にあっては、その廃止部分及び廃止に伴う措置
　
　
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。