公衆浴場営業許可申請書
　
年　　月　　日　
　
　(宛先)札幌市保健所長
　
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　
　公衆浴場法第2条第1項の規定により、許可を受けたいので申請します。
　
記
　
1　営業施設の名称及び所在地
　
2　営業の種類
　
3　札幌市公衆浴場法施行条例第４条第２号から第７号までのいずれかに該当するときは、その旨
4　使用水の種類
　
5　汚水の処理方法
　
6　工事着手予定年月日
　
7　工事落成予定年月日
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。