興行場(常設、臨時、仮設)営業許可申請書

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市保健所長

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　　　　　　　	　	
　
　
　興行場法第2条第1項の規定により、許可を受けたいので申請します。
　
　
記
　
1　営業施設の名称及び所在地
　
2　営業の種別
　
3　入場者の定員
　
4　営業開始予定年月日
　
5　興行の期間(臨時又は仮設の興行場に限る。)
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。