興行場営業停止届
　
年　　月　　日　
　
　(宛先)札幌市保健所長
　
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　	　	
　
　
　営業の全部(一部)を停止したので、届け出ます。
　
　
記
　
1　営業施設の名称及び所在地
　
2　営業許可年月日及び許可番号
　
3　停止年月日及び停止期間

4　停止の理由
　
5　一部停止の場合にあっては、その停止部分及び停止に伴う措置
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。