興行場(常設、臨時、仮設)営業許可書
　
　
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　
　
　　　　　　　　　　様
　
　
札幌市　　保健所長　　　　　　　　印　
　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった興行場営業は、興行場法第2条第1項の規定により、次のとおり許可します。
　
記
　
1　営業施設の名称
　
2　営業施設の所在地
　
3　営業の種別
　
4　入場者の定員
　
5　興行の期間(臨時興行場及び仮設興行場に限る。)