興行場営業許可申請書等記載事項変更届
　
年　　月　　日　
　
　(宛先)札幌市保健所長
　
　
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　	　	
　
　
　興行場営業許可申請書・興行場営業承継届の記載事項を変更したので、届け出ます。
　
　

　
1　営業施設の名称及び所在地
　
2　営業許可年月日及び許可番号
　
3　変更年月日
　
4　変更事項(構造設備にあっては、新旧対照図面を添付してください。)
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。